Hygiene-Skandal U-Ausschuss geht Keimen in Desinfektionsgerät nach

Exner hatte in einem Schlauch eines Desinfektionsmitteldosiergerätes auf der Neonatologie des KBM die DNA von Klebsiellen gefunden. Er stellte dem Ausschuss die Notwendigkeit von Umgebungsuntersuchungen bei Keimausbrüchen mit Klebsiellen dar und erläuterte die wahrscheinlichsten Quellen, sowie an Hand eines Beispiels aus Gießen, dass Klebsiellen bereits in der Vergangenheit in Desinfektionsmitteleimern gefunden wurden.

In Bremen habe er in den Desinfektionsmittellösungen im März keine Keimspuren gefunden, wohl aber einen deutlichen Biofilm in einem Wasserschlauch. In einem solchen Biofilm, so Prof. Dr. Exner, könnten Keime über einen langen Zeitraum überleben und eventuell mit dem Biofilm in das Desinfektionsmittel hineingespült werden. Die Wissenschaft habe das Phänomen der Überlebensfähigkeit von Keimen in Desinfektionsmittellösungen und der Beeinträchtigung der Wirkung der Mittel noch nicht voll erschlossen. Es sei mit der aufgefundenen DNA-Spur auch nicht möglich festzustellen, ob es sich um denselben Keim handelt, mit dem die betroffenen Kinder besiedelt wurden. Allerdings sei mit dem betroffenen Gerät im Januar 2012 die Schlussdesinfektion der Station durchgeführt worden.

Weitere Hinweise sprächen dafür, dass über diesen Fund eine plausible Ursachenkette aufgezeigt werden könne, die letztlich über die Inkubatordesinfektion bis zu den Kindern reiche. Die wissenschaftliche Diskussion sei aber noch nicht so weit, um dies mit Sicherheit aufklären zu können. Prof. Dr. Exner betonte auch, dass auf der Station 4028 seit Monaten zwei isolierte mit dem Klebsiellen-Stamm besiedelte Kinder liegen, es aber mit einem Ausnahmefall gelungen sei, Übertragungen auf weitere Kinder zu vermeiden. Dies zeige eine hohe Professionalität der Mitarbeiter und ihre Bereitschaft, die notwendigen Hygienemaßnahmen einzuhalten.

Zuvor hatte der Ausschuss erneut Daniela Wendorff, die pflegerische Geschäftsführerin des KBM, befragt. Der Ausschuss hatte aus dem Gesundheitsressort vor wenigen Tagen den Bericht eines Desinfektors vom 21. Juni 2012 mit dem Hinweis der Senatorin erhalten, dass dieser Bericht wegen der Kürze der Zeit von ihr noch nicht geprüft werden konnte. Der Desinfektor hat seit November 2011 regelmäßig Schlussdesinfektionen am KBM durchgeführt.

Der Bericht zeigt erhebliche Mängel bei der Organisation der Reinigung und Hygiene bei Desinfektionen von durch die Keimvorfälle betroffenen Zimmern auf, doch ist laut Wendorff derzeit noch unklar, inwieweit die Darstellungen zutreffend sind. Es gebe dort Widersprüche und Ungereimtheiten, die derzeit aufgeklärt würden. Geklärt werde auch, warum diese Darstellungen erst jetzt aufgelistet wurden. Der Ausschuss wird sich damit erneut befassen und auch weitere Zeugen dazu hören. Daniela Wendorff nahm auch Stellung zu dem erneuten Keimvorfall von vor wenigen Tagen. Das betroffene Kind sei bereits beim Eingangsscreening besiedelt gewesen und mittlerweile entlassen. Während der Sitzung erhielt die Vorsitzende die Nachricht, dass dieses Kind mit 95%iger Wahrscheinlichkeit nicht von dem Gen-identischen Keim besiedelt ist.