Patientensicherheit in Krankenhäusern

„Patienten müssen geschützt werden“

In Kliniken, die Mindestmengen nicht erreichen, sind Komplikationen und Todesfälle häufiger. Das sagt der Berliner Gesundheitsforscher Thomas Mansky. Er fordert die Krankenkassen auf, Sanktionen durchzusetzen.
03.06.2019, 05:00
Lesedauer: 8 Min
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„Patienten müssen geschützt werden“
Von Sabine Doll
„Patienten müssen geschützt werden“

Eine Ärztin greift zum Skalpell: Bei besonders komplexen Operationen müssen Kliniken eine Mindestzahl an Eingriffen im Jahr nachweisen. Wie eine aktuelle Analyse zeigt, verfehlen viele Kliniken diese Vorgaben – operieren aber trotzdem.

Friso Gentsch/dpa

Mehr als 60 Prozent der Kliniken im Land Bremen, die aus dem Mindestmengen-Katalog operieren, erreichen eine oder mehrere der festgelegten Mindestfallzahlen nicht – es wird aber trotzdem operiert. Das ist die höchste Rate im Bundesländer-Vergleich. In Niedersachsen betrifft das jede dritte Klinik. Wird an diesen Krankenhäusern das Leben von Patienten gefährdet?

Thomas Mansky: Bremen hat vergleichsweise wenige Kliniken und erreicht deshalb schnell einen so hohen Wert. Das ändert aber nichts an der Tatsache, dass diese Kliniken gegen geltendes Recht verstoßen – sofern sie keine Ausnahmegenehmigung haben. Dazu kommt – und das ist das Wesentliche: Mindestmengen sollen Patienten schützen. In Kliniken, die die Mindestmengen nicht erreichen, sind Komplikationen und Todesfälle häufiger. Das belegen Studien eindeutig. Deshalb wurden in den aktuell sieben Bereichen die Mindestmengen eingeführt.

Als besonders kompliziert und anspruchsvoll gelten Operationen an der Bauchspeicheldrüse und an der Speiseröhre. Dafür sind Mindestmengen festgelegt. Was macht die Eingriffe so riskant?

Die Patienten bekommen zu einem erheblichen Prozentsatz Komplikationen. Patienten sterben in der Regel nicht primär an der Operation, sondern meist infolge dieser Komplikationen. Das Personal muss Erfahrung im Umgang mit solchen schweren Verläufen haben. Ist das nicht der Fall, kann die Behandlung schiefgehen, selbst wenn die Operation gelungen ist. In der Wissenschaft heißt das „failure to rescue“ – Rettungsversagen bei auftretenden Komplikationen.

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Was zeigen Studien dazu?

Die Untersuchungen zeigen, dass der sichere Umgang mit solchen Komplikationen bei Kliniken mit nur wenigen Eingriffen nicht gewährleistet ist. Zwar kommt es auch in Häusern mit hohen Behandlungszahlen zu Komplikationen. Die Patienten überleben sie aber deutlich häufiger als in weniger erfahrenen Kliniken.

Warum wird trotzdem operiert – obwohl die festgelegte Mindestmenge nicht erreicht wird?

Ein Grund kann fehlgeleiteter Ehrgeiz etwa beim Chefarzt sein, der diese Eingriffe möglicherweise in seiner Ausbildung an einer Universitätsklinik häufig genug durchgeführt hat. Aber auch ein Chefarzt, der früher dort erfolgreich operiert hat, muss bedenken, dass nicht nur er mit seinem Können in der gesamten Behandlungskette wesentlich ist. Es kommt auf den gesamten Apparat an, auf Strukturen und Personal, das Routine darin haben muss. Dieses Gesamtpaket können Krankenhäuser mit zu niedrigen Fallzahlen bei diesen Eingriffen nicht vorhalten.

Stehen auch wirtschaftliche Interessen dahinter?

Man kann das nicht ausschließen, es wäre aber ein unsinniges Argument. Denn: Bei den Mindestmengen, über die wir sprechen und die unterlaufen werden, handelt es sich um weniger als zehn oder 50 Operationen pro Jahr. Davon hängt das wirtschaftliche Überleben einer Klinik nicht ab. Im Wesentlichen ist es aus meiner Sicht der Ehrgeiz, auch bei diesen Operationen präsent zu sein und sich zu profilieren.

Müssen die Krankenhäuser denn keine Sanktionen befürchten, wenn sie die Mindestmengen-Regelung unterlaufen?

Wenn Operationen unter der festgelegten Mindestmenge vorgenommen werden, können die Krankenkassen die Bezahlung verweigern. Davon machen die Kassen bisher aber kaum Gebrauch, sodass oft weiter unter der festgelegten Mindestmenge operiert wird – mit vollem Risiko für die Patienten.

Und warum verweigern die Krankenkassen die Bezahlung in diesen Fällen nicht?

Bislang war das Verfahren zur Überprüfung der Mindestmengen sehr allgemein gefasst. Das hatte zur Folge, dass den Kliniken bei Verstößen praktisch keine Sanktionen drohten. Dazu kommt aber auch, dass Krankenkassen sich bisher nicht hinreichend um diese Thematik gekümmert haben, wie sie es eigentlich im Sinne der Patientensicherheit tun sollten.

Es gibt ein weiteres Schlupfloch, das die Mindestmengen aushebelt…

… das sind die sogenannten Ausnahmetatbestände. Die Landesbehörden können für eine Klinik, die unterhalb der Mindestmenge operiert, eine Ausnahmeregelung genehmigen. Dies ist vor allem zur Sicherstellung der Versorgung beziehungsweise Erreichbarkeit gedacht, was in Städten und bei planbaren Eingriffen aber nicht zutreffen kann.

Die Mindestmengen können also ganz legal unterlaufen werden?

Unterm Strich bedeutet das: Es handelte sich hier um ein Zombie-Gesetz, eine tote Regelung, die nicht greift und nicht umgesetzt wurde. Die Mindestmengen-Regelung hatte bisher praktisch keinen Einfluss auf die Leistungsmengen in den Kliniken und verfehlte völlig ihr Ziel – für Patientensicherheit zu sorgen. Den Beweis dafür liefern Studien: Seit Einführung der Mindestmengen in 2004 hat sich der Prozentsatz der Kliniken, die die Regelung nicht einhalten und trotzdem operieren, nicht wesentlich verändert.

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Das soll sich nun ändern: Im Juni und Juli müssen die Kliniken erstmals nach einem neuen Verfahren detaillierte Angaben zu ihren Mindestmengen-Leistungen machen. Danach sollen die Landesverbände der Krankenkassen bis Ende August entscheiden, welche Kliniken im Jahr 2020 Mindestmengen-Eingriffe vornehmen dürfen und welche nicht. Wird das für mehr Patientensicherheit sorgen?

Zumindest ist das ein erster Schritt. Es liegt jetzt aber ganz wesentlich an den Krankenkassen, dies auch umzusetzen. Es kann nicht sein, dass die Kassen eine unzureichende Situation in Deutschland beklagen, aber selbst ihren Teil nur unzulänglich beitragen – nämlich Sanktionen durchzusetzen. Völlig ohne Not bleibt allerdings das Schlupfloch der Ausnahmetatbestände bestehen. Es darf nicht wieder dazu kommen, dass sich wie bisher beispielsweise in Bremen fast 40 Prozent der Kliniken, die eine oder mehrere Mindestmenge nicht erreichen, auf Ausnahmetatbestände berufen – und zwar auch mithilfe der Landesbehörden.

Werden die Ausnahmeregelungen missbraucht, zum Schaden der Patienten?

Die Ausnahmetatbestände sind eng umgrenzte Sachverhalte, die nicht missbraucht werden dürfen, um weiter Genehmigungen zu erteilen. Genauso wie die Krankenkassen sind die Planungsbehörden in der Pflicht, die Mindestmengen-Regelung zum Schutz der Patienten umzusetzen. Hier sind möglicherweise in den Gesundheitsministerien Ausnahmegenehmigungen für Mindestmengen-Eingriffe vergeben worden, die bei strenger Anwendung der Kriterien vermutlich in einem erheblichen Teil der Fälle nicht haltbar waren. Man muss kritisch verfolgen, wie sich das in Zukunft entwickelt.

War das Standortpolitik, um Kliniken in der Kommune oder im Bundesland zu schützen?

Die Patienten müssen geschützt werden, nicht die Krankenhäuser. Patientensicherheit muss absoluten Vorrang haben. Die Mindestmengen-Regelungen betreffen hochkomplexe Eingriffe. Wenn diese Operationen nicht vorgenommen werden können, bedroht das nicht die Klinik. Insofern ist die bisher zu große Zahl an Ausnahmeregelungen zugunsten der Krankenhäuser nicht zu verstehen. Wir reden wirklich von gravierenden Problemen für die Patienten. Die Sterblichkeitsraten in Kliniken, die zu kleine Fallzahlen haben, sind teilweise mehr als doppelt so hoch wie in den Zentren.

Wie hoch sind die Sterblichkeitsraten?

In den Zentren mit zu hoher Fallzahl liegt die mittlere Sterblichkeit beispielsweise bei Operationen der Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse unter sechs Prozent. Wir reden aber von Kliniken mit zu kleiner Fallzahl, in denen bei diesen Eingriffen ein Fünftel aller Patienten operiert wird, von Raten um elf bis zwölf Prozent. Ein solcher Unterschied ist doch nicht irrelevant oder eine Lappalie. Wer in seinem politischen Leben immer wieder die Patientensicherheit in den Vordergrund stellt, der kann hier beweisen, dass ihr oder ihm dies tatsächlich ein Anliegen ist: Indem die wenigen Regelungen, die es für den Patientenschutz gibt, durchgesetzt werden. Und nicht dabei geholfen wird, sie auch noch zu umgehen. Ausnahmeregelungen zu erteilen, die nicht stichhaltig sind, ist untragbar.

Sie fordern außerdem mehr Mindestmengen. Welche Operationen müssen dazu kommen?

Die Krankenkasse AOK und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung haben neue Anträge auf Mindestmengen für Brustkrebs- und Lungenkrebs-Operationen gestellt. Es ist sinnvoll und notwendig, dass Kliniken, die solche Operationen vornehmen, Mindestmengen erreichen. Dabei reden wir über eine deutlich höhere Zahl als etwa bei Speiseröhren- oder Bauchspeicheldrüsen-Operationen. Und da die Öffentlichkeit nicht hinreichend über die teilweise deutlichen Unterschiede bei der Qualität informiert ist, ist es notwendig, regulatorisch aktiv zu werden. Es gibt aber noch bei einer ganzen Reihe weiterer schwerer Krankheitsbilder und -verläufe nachgewiesene Zusammenhänge zwischen der Fallzahl und der Qualität der Leistung.

Welche sind das?

Im Notfallbereich wäre das die Steuerung von Herzinfarkt- und Schlaganfall-Patienten. Es gibt in Deutschland immer noch die Situation, dass Patienten mit Verdacht auf einen Herzinfarkt in Kliniken eingeliefert werden, die dafür nicht entsprechend ausgestattet sind und die etwa keinen Linksherzkatheterplatz haben, der in den Leitlinien gefordert wird. Das ist nicht nur in ländlichen Gebieten der Fall. Es passiert auch in städtischen Bereichen, obwohl die nächste Klinik, die komplett für die Herzinfarkt-Behandlung ausgerüstet ist, um die Ecke liegt. Man kann das Problem auch über Mindestmengen regeln, genauso gut können aber die Landesbehörden dem Rettungsdienst Vorgaben zur Notfalleinweisung machen. Das kostet nichts und ist kein großer Aufwand.

Mehr Mindestmengen-Regelungen bedeuten: Mehr Operationen an weniger Kliniken. Würde das zu Versorgungsengpässen führen?

Ganz klares Nein. Wir reden bei den aktuellen Mindestmengen im Bereich von zehn bis zu 50 Fällen. Das bedroht kein einziges Haus. Zumal es auch noch um Kliniken geht, die weniger als diese Mindestmengen operieren. Zweitens: Es handelt sich in der Regel um planbare Eingriffe, also nicht um Notfälle. Transport oder Anfahrt in ein spezialisiertes Zentrum, etwa in einer Stunde Entfernung, sind absolut kein Problem. Und in Städten wie Bremen mit mehreren Kliniken, wo das nächste Zentrum gleich um die Ecke liegt, spielt die Erreichbarkeit sowieso keine Rolle. Im Übrigen: Die Ärzte selbst würden sich sicher nicht dort operieren lassen, wo ein Eingriff nur ein- oder zweimal im Jahr vorgenommen wird.

Und in ländlichen Regionen?

Bleiben wir mal beim Thema Brustkrebs: Ich kann mir nicht vorstellen, dass eine Patientin mit dieser Diagnose nicht bereit wäre, für eine Behandlung in einem Krankenhaus, das die geforderte Routine – sprich: Mindestmenge – und Expertise erfüllt, 50 Kilometer Fahrtstrecke in Kauf zu nehmen. Es geht nicht um 1000 Kilometer, in Deutschland ist die nächste Klinik 40 bis 50 Kilometer entfernt. ­Menschen fahren auch zum Shoppen in die nächste größere Stadt. Insofern sollten sie auch bereit sein, den gleichen Weg zurückzulegen, wenn es um schwerwiegende Gesundheitsentscheidungen geht.

Das setzt aber voraus, dass Patienten wissen, welche Klinik auf bestimmte Eingriffe spezialisiert ist und ob Mindestmengen und damit die geforderte Qualität eingehalten werden. Wie ist das einzuschätzen?

Die Qualitätsberichte der Kliniken, in denen die Mindestmengen angegeben werden müssen, sind für Laien schwer lesbar. Es gibt aber Aufbereitungen der Berichte etwa durch die Weiße Liste der Bertelsmann-Stiftung oder von Krankenkassen. Dort lohnt es sich, nachzufragen. Nur mit Transparenz allein werden wir die Bevölkerung aber nicht aufklären können, weil die Sachverhalte sehr komplex sind. Deshalb muss unbedingt regulatorisch durchgesetzt werden, dass Eingriffe und Behandlungen, für die wir gesicherte Erkenntnisse zu Fallzahl und Qualität haben, in Zentren erfolgen. Damit sich die Patienten darauf verlassen können, dass das Ergebnis den aktuellen Möglichkeiten der Medizin entspricht.

Das Gespräch führte Sabine Doll.

Info

Zur Person

Prof. Dr. Thomas Mansky leitete von 2010 bis 2018 das Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin und hat zahlreiche Studien zum Zusammenhang von Erfahrung und Behandlungsqualität im Krankenhaus veröffentlicht.

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