Interview mit Wissenschaftler Heinz Rothgang und André Heinemann Klinikfinanzierung: Schleichender Systemwechsel

Bremen. Die städtische Klinik-Dachgesellschaft 'Gesundheit Nord' (GeNo) baut an der St.-Jürgen-Straße ein neues Krankenhaus zum Preis von 230 Millionen Euro - ohne öffentliches Geld. Den Betrag und die Finanzierungskosten soll die GeNo als Bauherrin selbst erwirtschaften.
17.06.2010, 05:00
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Klinikfinanzierung: Schleichender Systemwechsel
Von Wigbert Gerling

Bremen. Die städtische Klinik-Dachgesellschaft 'Gesundheit Nord' (GeNo) baut an der St.-Jürgen-Straße ein neues Krankenhaus zum Preis von 230 Millionen Euro - ohne öffentliches Geld. Den Betrag und die Finanzierungskosten soll die GeNo als Bauherrin selbst erwirtschaften. Über die Folgen und Hintergründe sprach unser Redakteur Wigbert Gerling mit dem Finanzwissenschaftler André Heinemann und dem Gesundheitsökonomen Heinz Rothgang.

Was bedeutet die neue Form der Klinikfinanzierung für das Doppelwesen Steuerzahler/Kassenbeitragszahler?

Rothgang:Seit 1972 gibt es in der Bundesrepublik die duale Finanzierung: für Krankenhausinvestitionen kommt demnach die öffentliche Hand auf, das Geld für den laufenden Betrieb kommt von den Krankenkassen. Seit 1981 hat sich der Bund aus diesem System zurückgezogen, und die Länder stehen allein in der Verantwortung für die Krankenhausinvestitionen. Demnach wäre das Land Bremen zuständig, diesen Neubau zu finanzieren. Tatsächlich kommen die Länder ihren Finanzierungsverpflichtungen aber schon seit Jahren nicht mehr nach. Deshalb gibt es den großen Investitionsstau auf dem Kliniksektor nicht nur in Bremen, sondern überall.

André Heinemann:Alle Kliniken, die mit ihrem medizinischen Auftrag in den Landeskrankenhausplan einbezogen sind, haben einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass das jeweilige Land für die Investitionen aufkommt. Das gilt auch prinzipiell für das Großvorhaben an der St.-Jürgen-Straße: Die 'Gesundheit Nord' kündigt den Bedarf an und begründet ihn - und das Land Bremen stellt Investitionsmittel zur Verfügung. Allerdings kommen die Bundesländer dieser gesetzlichen Verpflichtung eben tatsächlich schon seit Jahren nicht mehr nach.

Kein Geld, kein Neubau - wäre das nicht die Konsequenz, bevor die Beitragszahlungen in die Krankenkassen angezapft werden?

Rothgang:Die bisherige Förderung funktioniert nicht mehr. Zugleich gibt es an der St.-Jürgen-Straße einen Investitionsbedarf, weil die Struktur dort mit den vielen verstreuten Gebäuden auf dem riesigen Gelände unwirtschaftlich ist und zu überhöhten Betriebskosten führt. Weil das Land einen Neubau nicht finanzieren wird, hat sich die GeNo entschlossen, das Projekt alleine zu stemmen.

Damit wird de facto aber der Ausstieg aus der dualen Finanzierung vorgenommen. Das wiederum gefällt den Kassen nicht, die feststellen, dass der Kapitaldienst für 230 Millionen Euro aus dem laufenden Betrieb erwirtschaftet und damit über Versicherungsgelder aufgebracht werden muss - obwohl nach geltender Rechtslage eigentlich das Land zuständig wäre und die Investition damit über Steuermittel zu finanzieren wäre. Die Kassen werden aber wohl akzeptieren müssen, dass wir es mit einem Systemwechsel zu tun haben, einem schleichenden Übergang auf die sogenannte monistische Finanzierung, bei der die laufenden Betriebskosten und Investitionen aus einer Hand finanziert werden - nämlich von Versichertengeldern. Wünschenswert wäre natürlich, dass dieser Übergang auch durch eine entsprechende Gesetzesänderung deutlich gemacht wird.

Heinemann:Die Länder kommen ihrem selbstgestellten Auftrag nicht mehr nach - und angesichts der dramatischen Haushaltssituation und mit Blick auf das Neuverschuldungsverbot der Länder ab 2020 ist keine Änderung zu erwarten. Bau- und Finanzierungskosten des Neubaus an der St.-Jürgen-Straße würden Bremen mit insgesamt rund 300 Millionen Euro belasten. Das ist im öffentlichen Haushalt so nicht mehr darstellbar. Letztlich vollzieht sich damit dieser schleichende Systemwechsel zur monistischen Krankenhausfinanzierung. Und das ist grundsätzlich sogar zu begrüßen.

Ein neues Krankenhausfinanzierungssystem könnte den heutigen Bruch zwischen dem Finanzierungssystem von Kliniken und ambulanter Versorgung überwinden. Denn für niedergelassene Ärzte gibt es ja auch keine öffentliche Investitionsförderung. Die Kosten verhandeln die Kassen mit den Ärzten. Auch könnte mit einer zusätzlichen Investitionspauschale, die derzeit diskutiert wird, eine gerechtere Finanzierung von Investitionen bei Krankenhäusern in öffentlicher, frei gemeinnütziger und privater Trägerschaft erreicht werden sofern diese im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind.

Rothgang:Das System der dualen Finanzierung krankt, es war aber auch von Anfang an systematisch nicht sinnvoll. Bei Investitionen - zum Beispiel beim Plan zum Einbau einer neuen Heizungsanlage - wurde nur auf die Investitionssumme geschaut. Der Rationalisierungseffekt, die künftige Einsparung, wurde aber nicht gegengerechnet, weil er bei einem anderen Kostenträger anfiel, den Kassen. Dann wurde die Investition nicht bewilligt, und der langfristige Spareffekt blieb aus.

Wer muss jetzt wo und wie handeln?

Heinemann:Wir stehen am Anfang einer neuen Entwicklung, das duale System hat sich überlebt. Und man fragt sich: Wo bleibt die Politik? Der Staat als ordnende Hand müsste in Zukunft weiterhin Fallpauschalen und dann neu Investitionspauschalen festsetzen, die es den Kliniken erlauben, wirtschaftlich zu arbeiten und auch die geforderte medizinische Qualität zu sichern.

Wenn die Kosten für die Klinikinvestitionen künftig aus den Kassenbeiträgen genommen werden, müsste dann nicht die Steuer entsprechend gesenkt werden?

Rothgang:Das könnte so sein, wenn alle anderen Ausgaben des Staates gleich blieben, was aber nicht der Fall ist. Die Steuerlast ist aber auch so, also ohne Steuersenkung, niedriger, als sie es wäre, wenn die Investitionen tatsächlich von den Ländern finanziert würden.

Heinemann:Schon jetzt gibt es ja eine grundsätzliche Unterfinanzierung der öffentlichen Haushalte, sodass sogar, siehe oben, auch Pflichtaufgaben nicht mehr bezahlt werden können. Im Falle der Krankenhausfinanzierung geht es nicht nur um eine Systemveränderung, sondern sogar auch um eine Erhöhung des Mittelvolumens für eine weiterhin qualitativ hochwertige stationäre Versorgung. Da müssen Bund und Länder ran.

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